Pleurezie ( revarsat pleural) – numita popular si apa la plamani, este o acumulare anormala de lichid intre pleure ( foitele care invelesc plamanul). Lichidul este clar, galbui, purulent sau sanguinolent si poate ajunge pana la cantitatea de unu-doi litri.
Exista cinci tipuri principale de revarsate pleurale: transudat, exsudat, epiem, revarsat pleural hemoragic sau hotorax si revarsat chilos.
Cauze
Pleurezia este provocata mai ales de o infectie a plamanului ( pneumonie, tuberculoza, viroza), de insuficienta cardiaca sau de tumorile pulmonare. Originea tuberculoasa a infectiei se observa mai ales la tinerii de pana la 25 de ani si la persoanele slabite dupa alte boli.
Diagnostic
Boala incepe cu febra, tuse, expectoratie, gafaiala, junghi, puls rapid, transpiratii, lipsa poftei de mancare, stare generala rea. Netratata, pleurezia dureaza pana la doua luni. Pleureziile neinfectioase sunt rar insotite de febra. Numai examenul radiologic poate preciza diagnosticul.
Lichidul pleural, extras de medic, observat la microscop, arata numeroase leucocite, cu predominanta limfocitelor, globule rosii si microbi, cand lichidul este purulent. Intradermoreactia pozitiva la tuberculina, ca si reactia Rivalta pozitiva a lichidului pleural, inclina spre originea tuberculoasa a pleureziei. Uneori, in lichidul pleural se gasesc celule canceroase. Insamantarea lichidului extras pe medii de cultura speciale poate depista microbul respectiv al infectiei, inclusiv bacilul Koch. De mentionat, cresterea foarte mare a vitezei de sedimentare a hematiilor in pleurezie.
Tratamentul pleureziei
Tratamentul pleureziei trebuie adresat atat bolii subiancente care produce revarsatul pleural cat si revarsatului propriu-zis
A. Revarsatul pleural de tip transudat: Revarsatul pleural de tip transudat raspunde de obicei la tratamentul bolii de fond: toracocenteza terapeutica este indicata doar in formele masive care produc dispnee. Pleurezia si toracostomia de drenaj sunt rareori indicate. De exemplu, cand apare un revarsat pleural la un bolnav cu insuficienta cardiaca congestiva, toracocenteza nu se recomanda de rutina, nici in scop diagnostic, nici terapeutic. Astfel de revarsate sunt cel mai probabil transudate si se vor resorbi odata cu tratamentul afectiunii subiacente.
B. Revarsate pleurale neoplazice sau paraneoplazice: La un pacient cu cancer, colectiile pleurale pot fi neoplazice. In cazul unor revarsate pleurale neoplazice, suprafata pleurei este invadata direct de celulele maligne ( evidentiate prin examen citologic sau biopsie pleurala). In astfel de cazuri, tumora care produce revarsatul pleural este nerezecabila si se recomanda chimioterapia si radioterapia neoplaziei primare. In cazul formelor care nu raspund la chimioterapie sau iradiere mediastinala ( sau nu pot fi tratate astfel) se recomanda pleurodezia chimica ( obliterarea spatiului pleural prin realizarea de adeziuni fibroase intre pleura viscerala si cea parietala).
Pleurodezia chimica se realizeaza de obicei prin instilarea de bleomicina, mitoxantrona sau talc in spatiul pleural. Pleureziile maligne rapid recidivante toracocenteze repetate, efectuarea unui sant pleuroperitoneal sau pleurectomie. Termenul „revarsat pleural paraneoplazic” sugereaza un revarsat la un bolnav cu cancer, la care spatiul pleural nu este invadat direct de procesul tumoral, iar toracocenteza repetata si biopsia pleurala cu ac subtire sunt negative. In aceasta situatie exista posibilitate ca tumora primara sa fie rezecabila.
C. Revarsatul pleural parapneumonic: Aparitia unei pleurezii pe fondul unei pneumonii ( „revarsat parapneumonic”) raspunde in general la tratamentul antibiotic. De obicei, problema se pune intre alegerea modalitatii de drenaj prin tub sau toracostomie. obiectivul drenarii colectiei este acela de a evita progresia exsudatului si transformarea acestuia in revarsat fibrinopurulent sau organizat. Scopul este de a evita aparitia pahipleuritei difuze care poate duce la incarcerarea plamanilor, cu alterarea ireversibila a functiei pulmonare. Pentru ca tratamentul sa fie eficient, se impune interventia prompta.
Investigatiile de laborator ( in special determinarea PH-ului) sunt utile in stabilirea masurilor suplimentare de tratament. In formele „necomplicate”, infectia pleurala este absenta iar glucoza pH-ului lichidului pleural sunt normale. Astfel de revarsate se pot resorbi spontan, neimpunandu-se utilizarea unor tuburi de dren. In revarsatele pulmonare parapneumonice „complicate”, lichidul are aspect purulent si exista riscul de aparitie a aderentelor fibroase. La examenul lichidului pleural, pH-ul scazut (<7.2),glucoza scazuta (1000 UI/l), cu leucocite si proteine normale in lichidul pleural, ajuta la diferentierea revarsatelor parapneumonice complicate de cele necomplicate.
In cazul revarsatelor pleurale parapneumonice, drenajul prin toracostomie este necesar daca este indeplinita una din urmatoarele conditii: (1) lichidul are aspect franc purulent sau la coloratia Gram se identifica bacterii; (2) glucoza din lichidul pleural este 1000 UI/l, medicul poate opta intre instituirea drenajului si monitorizarea atenta a lichidului pleural prin toracocenteze si evacuari repetate ale revarsatului. Toracocenteza repetate nu este o strategie eficienta de tratament a revarsatelor pleurale parapneumonice complicate.
In cazul in care revarsatul nu este evacuat in 24 de ore de drenaj, probabil ca s-a produs inchistarea. Pentru accelerarea drenajului se poate injecta intrapleural pe tubul de dren streptokinaza ( 250000 UI in 100 ml solutie salina 0.9% zilnic, cel mult 10 zile). Medicul trebuie sa fie avizat ca in aceasta circumstanta este posibila formarea de sechestre purulente, chiar daca toracocenteza din alte zone nu evidentiaza un empiem. In astfel de cazuri se impune efectuarea unei ecografii pentru stabilirea locului unde trebuie introdus un nou tub de dren. Daca aceste masuri sunt insuficiente, se poate recurge la efectuarea drenajului chirurgical deschis. Deseori, un revarsat pleural complicat se poate solda cu pahipleurita, iar rezolvarea acesteia are loc spontan, lent, in cateva luni.
D. Hemotoraxul:
Hemotoraxul se trateaza in general prin insertia de urgenta a unuia sau a mai multor tuburi largi, cu scopul realizarii hemostazei prin apozitia suprafetelor pleurale; tuburile toracice ajuta si la determinarea gravitatii hemoragiei si scad riscul complicatiilor ( de tipul empiemului si eventual fibrotoraxului). Inainte de inlaturarea tuburilor, trebuie drenat cat mai mult din cantitatea de sange din spatiul pleural. Toracotomia este uneori necesara, aceasta realizand controlul sangerarii, inlaturarea cheagurilor voluminoase si tratarea complicatiilor asociate ( spre exemplu fistula bronhopleurala). Un hemotorax foarte mic, stabil din punct de vedere radiologic ( sau care este insotit de semne de ameliorare) poate fi tratat fara drenaj pleural.
E. Alte tipuri de revarsate pleurale:
Tratamentul bolnavilor cu alte tipuri de revarsate consta in special in tratarea cauzei subiacente. Un lichid pleural neinfectat cu pH scazut nu necesita neaparat drenaj pleural. Pacientii cu revarsat pleural reumatoid trebuie urmariti indeaproape din cauza riscului de empiem pulmonar.
Prognostic
Prognosticul pacientilor cu revarsat pleural depinde de prognosticul bolii de fond. In cazul unor afectiuni maligne, prognosticul este rezervat, in special daca pH-ul lichidului pleural sau nivelul glucozei sunt scazute.
Despre autor